Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

        

           Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) เป็น Neurodegenerative disease ที่เกิดขึ้นได้ทั้งแบบ Upper Motor Neuron (UMN)และ Lower Motor Neuron (LMN) ALS เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดทำให้เกิดความผิดพลาดของ Motor Neuron ซึ่งมีอัตราการเกิดที่ 5 ถึง 8 รายต่อ 100,000 คน และสามารถเกิดขึ้นได้กับคนทุกอายุ ไม่มีการทดสอบพิเศษใดเพื่อการพยากรณ์โรค ALS อาการเมื่อเริ่มเป็นจะไม่ค่อยแน่นอน สาเหตุการเกิดโรคไม่ชัดเจน ส่วนใหญ่แล้วแพทย์ด้านประสาทวิทยา (Neurologist) จะเป็นผู้ที่ดูแลเกี่ยวกับการดำเนินของโรค

           อายุเฉลี่ยที่เกิดโรคคือ 58 ปี อย่างไรก็ตาม แม้อายุเพียง 20 ปี ALS ได้โดยไม่จำกัดเพศ ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผลและมีประสิทธิภาพจริง ๆ สำหรับโรคนี้การใช้ยาสามารถลดปัญหาการกระตุกเกร็งกล้ามเนื้อ(Fasciculation) ลดความวิตกกังวล การนอนไม่หลับและภาวะน้ำลายไหลย้อย แต่ไม่สามารถระงับการดำเนินโรคได้

            ใน ALS กลุ่ม UMN lesion ส่งผลให้เกิดอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ การเกร็งและรีเฟล็กเร็วกว่าปกติ (Hyper-reflexia) ส่วนในกลุ่ม LMN ส่งผลให้เกิด อาการอ่อนแรง มีอาการลีบของกล้ามเนื้อแขนขา การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการแอ่นคอ (Cervical extensor) การกระตุกเกร็งของกล้ามเนื้อ การเป็นตะคริว สูญเสียปฏิกิริยาอัตโนมัติ โดยเฉพาะรีเฟล็กต่าง ๆ นอกจากนี้ การพูด การกลืน และการหายใจอาจได้รับผลกระทบได้จากการถูกทำลายของ bulbar nerves

             อย่างไรก็ตาม การรับความรู้สึก การควบคุมการทำงานของตา การขับถ่ายปัสสาวะ อุจจาระไม่ได้รับผลกระทบจากการดำเนินโรคของ ALS

การดำเนินโรค

            ค่ามัธยฐาน(Medien) การมีชีวิตอยู่ภายหลังการพยากรณ์โรค ALS คือ 23-52 เดือน อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยจำนวนมากที่มีชีวิตรอด 5 ปีหรือมากกว่า อาการของโรคสามารถแบ่งเป็น 6 ระยะ ดังนี้

• ระยะที่ 1 มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเล็กน้อย ทำกิจวัตประจำวันได้ เคลื่อนย้ายตัวเองได้
• ระยะที่ 2มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อระดับปานกลาง และเป็นในกล้ามเนื้อบางมัดเท่านั้น ยังสามารถเคลื่อนย้ายตัวเองได้
• ระยะที่ 3 มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ออย่างมากในบางมัด ยังพอสามารถเคลื่อนย้ายตัวเองได้
• ระยะที่ 4มีอาการอ่อนแรงมากของกล้ามเนื้อขา ต้องใช้เก้าอี้ล้อเข็นไปไหนมาไหน ส่วนกิจวัตรประจำวันนั้นยังช่วยเหลือตัวเองได้เป็นส่วนใหญ่
• ระยะที่ 5ต้องใช้เก้าอี้ล้อเข็นไปไหนมาไหนตลอดเวลา ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ในชีวิตประจำวัน มีอาการอ่อนแรงอย่างมากทั้งแขนและขา
• ระยะที่ 6ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เลย ต้องนอนอยู่กับเตียงตลอดเวลา ต้องการดูแลอย่างมาก

การรักษาทางกิจกรรมบำบัด

นักกิจกรรมบำบัด ควรได้พูดคุยปรึกษากับผู้ป่วยและครอบครัวของเขาในกระบวนการรักษาต่างๆ เพื่อให้เขาเข้าในถึงกลยุทธ์การรักษา ซึ่งแปรเปลี่ยนไปได้ตามการดำเนินโรค ให้การสนับสนุนและให้กำลังใจต่อครอบครัวและญาติที่อาจมีความเครียดและซึมเศร้า ข้อพิจารณาพิเศษสำหรับการรักษาโดยใช้การออกกำลังกาย (Exercise)  และการให้อุปกรณ์ดัดแปลง (Adaptive equipment) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนี้

การออกกำลังกาย

Active และ Passive ROM ออกกำลังเพื่อเพิ่มกำลัง ความทนทานและฝึกการหายใจ มีความเหมาะสมในการใช้ในแต่ระยะของ ALS ไม่เหมือนกัน ผู้บำบัดต้องเลือกมาใช้ให้เหมาะสม เพราะในขณะที่โรคกำลังเพิ่มความรุนแรง กิจกรรมง่าย ๆ ที่เคยใช้อยู่อาจกลายเป็นกิจกรรมที่ยากและทำให้ผู้ป่วยเหนื่อยอย่างมาก

อุปกรณ์ดัดแปลง

การใช้อุปกรณ์ดัดแปลงนั้น ควรเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วยและญาติด้วย ผู้บำบัดต้องอธิบายถึงประโยชน์ของอุปกรณ์นั้น อุปกรณ์ดัดแปลงที่ใช้บ่อยในผู้ป่วย ALS เช่น ปลอกพยุงคอ (Neck collar) universal cuff และ ล้อเข็นแบบมีมอเตอร์ ซึ่งอุปกรณ์เหล่านี้สามารถเพิ่มความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองในชีวิตประจำวันได้

Parkinson’s disease (PD)

     

   Parkinson’s disease (PD) เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นแล้วอาจเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ (Progressive disease) พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ที่มีอายุเฉลี่ย 55-60 ปี โดยมีอัตราการเกิดที่ 1% อาการที่สำคัญ 4 อย่างของ PD ประกอบด้วย

·     อาการสั่น(Tremor) มักเป็นสิ่งแรกที่ผู้ป่วย PD ประสบและบ่นถึง โดยเฉพาะในขณะพัก (Resting tremor) ยิ่งเครียดก็ยิ่งมีอาการสั่น อาการมักตามมาได้แก่อาการแข็งเกร็ง(Rigidity)

·     อาการแข็งเกร็ง(Rigidity)

·     การเคลื่อนไหวช้า(Bradykinesia) คือ การเคลื่อนไหวได้ช้าหรือไม่เคลื่อนไหว ซึ่งทำให้เกิดอาการที่เรียกว่า mask face หรือ อาการที่มีใบหน้าเฉยเมย ไม่แสดงความรู้สึก Bradykinesia ยังทำให้การเดินมีปัญหา และทำกิจกรรมได้ช้า

·     การทรงท่าไม่มั่นคง(Postural instability)ทำให้การเดินแกว่งแขนไม่ได้หรือทำได้ไม่ดี การก้าวขาก็ทำได้สั้นๆ postural reflex ลดลง ทำให้เดินหกล้มได้บ่อย และอาจเกิดอาการที่ไม่ยอมเคลื่อนไหว

·     อาการอื่น ๆ ในระดับกลาง ๆ เช่น กลืนและเปล่งเสียงลำบาก ระบบประสาทอัตโนมัติลดประสิทธิภาพลง อาจมีภาวะ Dementia และระดับสติปัญญาลดลง

         พยาธิสภาพของ PD มีความเกี่ยวข้องกับการสูญเสียของ dopaminergic neurons ในส่วนกลางของ substantia nigra อย่างไรก็ตาม สาเหตุของ PD นั้น ไม่เป็นที่เข้าใจชัดเจน นอกจากคาดว่ากรรมพันธ์และสิ่งแวดล้อม เช่น การดื่มน้ำจากบ่อ การอยู่อาศัยในฟาร์มเกษตร การได้รับสัมผัสสารหรือยาฆ่าแมลง เป็นต้น

การพยากรณ์โรค

        โดยพื้นฐานดูจากอาการทางคลินิก

โปรแกรมการรักษาทางกิจกรรมบำบัด

โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย

1. แนะนำเทคนิคการนั่ง การยืน การลุกขึ้นยืนจากท่านั่ง การเคลื่อนไหวบนเตียง
2. หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ชุมชนหนาแน่น ในพื้นที่แคบและควรจัดให้มีแสงสว่างเพียงพอ
3. แนะนำอุปกรณ์ช่วยเพื่อเพิ่มความสามารถในชีวิตประจำวันและเกิดความปลอดภัย เช่น ที่รองเสริมนั่งโถส้วม (Raised toilet seat) ราวจับ และม้านั่งในห้องน้ำ
4. แนะนำอุปกรณ์ช่วยเดิน เช่น ไม้เท้าชนิดต่าง ๆ
5. แนะนำอาหารที่รับประทานง่าย เนื่องมาจากปัญหาการกลืนลำบาก
6. โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันและการมีส่วนร่วมในกิจกรรม
7. แนะนำการออกกำลังกายใบหน้า การเปล่งเสียง
8. แนะนำเทคนิคสงวนพลังงานขณะอยู่ที่บ้าน ทั้งกิจกรรมยามว่างและงานต่าง ๆ
9. ลดกิจกรรมที่ละเอียดมาก (Fine movement)    มาก ๆ เช่น การกลัดกระดุม อาจใช้สายรัด Velcro strap แทน เป็นต้น

โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับปัญหาด้านการแยกตัวและการสื่อสาร

1. การจัดโปรแกรมนันทนาการ การแนะนำกิจกรรมยามว่างเพื่อลดปัญหาการแยกตัวจากสังคมของผู้ป่วย PD
2. ให้ข้อมูลและสนับสนุนกิจกรรมกลุ่ม
3. แนะนำเครื่องช่วยการติดต่อสื่อสาร เช่น โทรศัพท์ที่มีหมายเลขตัวใหญ่ ๆ อุปกรณ์ช่วยเขียน ระบบควบคุมแสงไฟโทรทัศน์ต่าง ๆ

Multiple Sclerosis (MS)

              
                Multiple  Sclerosis (MS) เป็นโรคเสื่อมทางระบบประสาทที่พบๆได้บ่อยที่สุดและก่อให้เกิดความหย่อนทางสมรรถภาพ ทางกายได้ทางกายได้ด้วย MS ไม่ได้ทำให้ทุกคนที่มีอาการเป็นผู้พิการหลาย ๆ คนที่เป็น MS ยังคงสามารถดำรงชีวิตได้อย่างมีคุณภาพ 

                สาเหตุของ MS นั้นยังไม่ทรายแน่ชัด แต่มีหลักฐานว่ายังมีความผิดของระบบ autoimmune และทำให้เกิดความเสียหายต่อ while matter และส่วนของ covering myelin ของระบบประสาทส่วนกลาง อันทำให้มีภยันตรายต่อสมองและไขสันหลัง  ปัจจุบันไม่มีทางรักษา MS ให้หายขาด แต่มีการให้ยาบำบัดพวก corticosteroid anti-information อาจช่วยชะลออาการของโรคลงได้บ้าง

การพยากรณ์โรค

                เกิดในคนอายุ 15 ถึง 50 ปี โดนเฉพาะอายุ 20 ถึง 30 ปี มีโอกาสเกิดขึ้นมากที่สุด ผู้หญิงมีอัตราเสี่ยง 2 ถึง 3 เท่ามากผู้ชาย การพยากรณ์โรค MS นั้น จะดูถึงประวัติผู้ป่วย , ผลของการตรวจทางระบบประสาท (Neurological examination) และ อาการทางคลินิกที่ปรากฏ การมีการอักเสบและทำลายของ myelin และส่วนของ axon ของระบบประสาท อาจก่อให้เกิดอาการทางกายต่าง ๆ เช่น การอ่อนแรงกล้ามเนื้อ การรับความรู้สึกไม้ดีพอ ทรงตัวลำบาก ความสามารถด้านการมองเห็นลดลง ควบคุมปัสสาวะและอุจจาระลำบาก dysarthria , dysphasia ง่วงงุน อาเจียน ปวดตามร่างกาย เดินสะเปะสะปะ(Ataxic gait) และสั่น(tremor) เป็นต้น อย่างไรก็ตาม อาการที่พบได้บ่อยใน MS คือ การล้า(fatigue) อาการที่ใช้พยากรณ์เสริม MS ในระยะแรกโดยแพทย์คือการมีปฏิกิริยาอัตโนมัติเร็วกว่าปกติ(Hyperreflexia) , ตรวจพบ Babinski sign , การกะระยะทางผิดพลาดจากการมอง(Dysmetria) ตากระตุก(Nystagmus) และมีความบกพร่องด้านการรับรู้ความรู้สึกของตำแหน่งร่างกาย (Position sensation)

ภาวะทางอารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจภายหลังเป็น MS

                เนื่องจาก MS สามารถเกิดขึ้นได้ในบุคคลวัยอายุทำงาน โดยเฉพาะระหว่าง 20 ถึง 40 ปี ดังนั้น การที่เขาทำงานไม่ได้จึงส่งผลกระทบต่อภาวะทางเศรษฐกิจแน่นอน สถานะทางสังคมมักต้องแยกตัวอยู่ตามลำพัง และเกิดภาวะทางอารมณ์คือความเครียดและซึมเศร้าในที่สุด

โปรแกรมการรักษา

                เนื่องจาก MS เป็นโรคที่เป็นแล้วอาการจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ (Progressive disease) ดังนั้น นักกิจกรรมบำบัดจึงเน้นการรักษาด้านการใช้เทคนิคอื่นทดแทน (Compensation technique) มากกว่าการที่จะมุ่งรักษาเพื่อให้อาการกลับมาดีดังเดิม(Reversing) โดยทั่วไป นักกิจกรรมบำบัดจะเน้นการรักษาไปยังด้านต่าง ๆ เช่นการแนะนำเทคนิคการทำกิจกรรมแบบประหยัดพลังงาน(Energy conservation techniques) การแนะนำโปรแกรมการออกกำลังกายที่เหมาะสมหลีกเลี่ยงภาวะที่อาจก่อให้เกิดความเจ็บปวด ระวังเรื่องภาวการณ์เกร็ง(Spasticity) การดูแลเรื่องอุปการณ์ดัดแปลง การปรับสภาพแวดล้อม เป็นต้น ซึ่งจะพูถึงการรักษาดังนี้

เทคนิคการทำกิจกรรมแบบประหยัดพลังงาน

ใช้ในกรณีผู้ป่วยมีอาการอ่อนล้า (Fatigue) ได้ง่าย โดยผู้บำบัดถามถึงกิจกรรมที่ผู้ป่วยทำเป็นประจำในแต่ละวัน และแนะนำเทคนิคที่เหมาะสม เช่น

·     ลดสถานการณ์ที่ทำให้ต้องยืน หรือเดินนานๆ โดยการดัดแปลงสภาพของงานหรือสภาพแวดล้อม เช่น ให้นั่ง การใช้อุปกรณ์ไฟฟ้า การใช้ล้อเข็นไฟฟ้า  เป็นต้น

·     ให้มีช่วงพักของกล้ามเนื้อในเวลาทำงาน เช่า ถ้าเดิน ให้มีช่วงพักบ้างแล้วจึงเดินต่อ

·     ให้ความรู้กับผู้ป่วยเมื่ออุณหภูมิเพิ่มขึ้น จะทำให้ล้ามากขึ้น โดยสาเหตุอาจมาจากการนำกระแสประสาทลดลง อันเป็นผลมาจากการถูกทำลายของเยื้อหุ้มของ CNS

·     ปรับปรุงสภาพแวดล้อมให้ความเย็นตลอด เช่น การให้มีเครื่องทำความเย็น (Air conditioner) การใส่เสื้อผ้าบางๆ เลิกใช้น้ำอุ่นอาบ เป็นต้น

·     การทำกิจกรรมที่จำเป็นและสำคัญในตอนเช้า

·     ล้อเข็นอาจมีที่ประคองลำตัวเพื่อให้นั่งสบาย

การให้คำแนะนำ อาจต้องเขียนลงกระดาษและพูดคุยกับผู้ป่วย MS โดนค่อยๆ พูดทำความเข้าใจเกี่ยวกับอาการของโรคและแนะนำเทคนิคเหล่านี้

การดัดแปลงอุปกรณ์สิ่งแวดล้อมและพฤติกรรม

   การดัดแปลงอุปกรณ์สิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมของบุคคลเป็นการช่วยทดแทน (Compensation technique) ในกรณีกล้ามเนื้ออ่อนแรง การเกร็ง(Spasticity)  การสั่น(tremor)  การเดินไม่มั่นคง(Ataxic gait) และปัญหาด้านสติปัญญา(Cognitive function problems) การช่วยให้ผู้พิการคงความสามารถ การทำกิจวัตรประจำวัน อุปกรณ์ดัดแปลง เช่น ล้อเข็นไฟฟ้า มีประโยชน์มากในการเดินทาง(Locomotion) การปรับปรุงสภาพแวดล้อม เช่น ให้ห้องนอนอยู่ใกล้ห้องน้ำ เป็นต้น การเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น เปลี่ยนจากการออกกำลังกายหลังเที่ยงมาเป็นออกกำลังการตอนเช้า เป็นต้น

การออกกำลังกาย

ผู้บำบัดต้องจัดโปรแกรมการออกกำลังกายที่เหมาะสมให้ผู้ป่วย MS โดยตระหนักถึงอาการล้าที่อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ค่อยมีแรง(Limited energy) ต้องเลือกเวลาที่เหมาะสมที่จะออกกำลังกายและเป็นกิจกรรมที่เหมาะสมกับอาการหรือปัญหาที่เป็นอยู่ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีอาการล้าอาจสับสนว่าในขณะนักกิจกรรมบำบัดแนะนำเทคนิคการสงวนพลังงาน(Energy conservation techniques) ทำไมต้องมีโปรแกรมการออกกำลังกายด้วย ซึ่งเป็นหน้าที่ของผู้บำบัดที่จะแนะนำช่วงเวลาการออกกำลังกาย เช่น ช่วงเช้า เป็นต้น ส่วนการดำเนินชีวิตประจำวันนั้น ก็ให้ใช้เทคนิคการสงวนพลังงานในช่วงของเวลาที่เหลือทั้งวัน

โดยทั่วไปผู้ป่วย MS ควรเริ่มออกกำลังกานอย่าค่อยเป็นค่อยไป ไม่หักโหม ค่อย ๆ เพิ่มเวลาขึ้นทีละน้อยทำกิจกรรมซ้ำ ๆ ที่ไม่หนักมาก การเขียนวิธีการให้ผู้ป่วยออกกำลังกายและวิธีปฏิบัติตัวที่บ้านเป็นสิ่งที่ควรกระทำ เช่น ผู้ป่วยที่มีกำลังขาอยู่บ้าง Thera-band exercise machine อาจเป็นไปได้ แต่อย่าทำจนเกินอาการล้า

การให้โปรแกรมเพื่อลดการเกร็ง (Spasticity Intervention)

นักกิจกรรมบำบัด อาจแนะนำให้ผู้ป่วยนั่งบนม้านั่ง(Stool) เพื่อลดอาการเกร็งเหยียด(Extensor spasticity) ของขา และให้มีการงอสะโพก(Hip flexion) การแนะนำให้ผู้ป่วยยืนใน standing frame เป็นเวลา 30-60 นาที ที่บ้านทุกวันก็เป็นสิ่งที่ควรทำ

Cognitive Compensation

นักกิจกรรมบำบัด อาจแนะนำ Cognitive Compensation techniques เช่น การให้ทำกิจกรรมทีละอย่าง ใช้เวลามากขึ้นในแต่ละกิจกรรม การปรับสิ่งแวดล้อม เป็นต้น

Pain Treatment

           การแนะนำเรื่องของท่าทาง(posture) ที่เหมาะสมในการทำกิจกรรมต่างๆ ในชีวิตประจำวัน

Employment Modification

เพื่อให้การทำงานมีประสิทธิภาพเท่าที่จะเป็นไปได้ในผู้ป่วย MS สิ่งที่ควรแนะนำ เช่น การเปลี่ยนเวลาทำงานมาเป็นช่วงเช้าเสียส่วนใหญ่ หลีกเลี่ยงการเดินหรือยืนที่นานเกิดไป ประยุกต์หลักการของ Ergonomic มาใช้ เช่น เก้าอี้ที่นั่งพอดีและมีที่พักแขน เป็นต้น